Traitement des classes I et II en prothèse partielle adjointe

Le rôle de prothèse partielle adjointe ne s’agisse pas seulement de combler les brèches mes aussi de protéger et de conserver les crêtes alvéolaires, muqueuses, os et dents contre les actions nuisibles afin de maintenir une intégrité esthétique et fonctionnelle a long terme.
Depuis le début du siècle, les auteurs se sont penchés sur le problème de la reconstitution prothétique partielle adjointe les plaques métalliques estampés, à recouvrement maximale sont encombrantes et nuisibles pour les tissus, pour le parodonte marginal et le confort du patient.
Sous l’impulsion de Kennedy, 1927, puis Cummer, la plaque est remplacée par des barres métalliques étroites coulées appelées : barres transpalatines, moins encombrantes placées suivant une direction qui s’oppose a la bascule de prothèse.
2-Définitions:
•La prothèse amovible partielle est par nature une prothèse dentaire amovible destinée à compenser des édentements partiels.
•Une prothèse amovibles partielle de qualité est constituée par :
•Un châssis métallique rigide, (âme de la prothèse) se châssis prend appui d’une manière plus ou moins étendue sur les dents persistantes et sur les tissus mous.
•Des dents artificielles ancrées directement sur le châssis ou solidarisées à celui-ci par l’intermédiaire de selles de résine acrylique.
Classification :
Classe I : elle regroupe les cas d’édentement bilatéral postérieur.
Classe I modification 1 : édentements bilatéral postérieur compliqués d’un édentement encastré au niveau de l’arcade résiduelle.
Classe I modification 2 : édentement bilatéral postérieur doublé de deux segments édentés antérieurs.
Classe II : édentement distal unilatéral.
Classe II modification 1 : édentement distal unilatéral compliqué par un édentement encastré de l’autre coté de l’arcade.
Classe II modification 2 : édentement distal unilatéral à laquelle s’ajoute deux segments encastrés.
Ce type d’édentements peut entraîner des désordres importants tels que :
Au maxillaire supérieur :
Diminution de la dimension verticale.
Trouble de l’ATM.
Égression des dents antagonistes.
A la mandibule :
Étalement des glandes sub –linguales.
Augmentation du volume de la langue.
3-Généralité :
•Dans le traitement des édentements distaux (classe I et classe II), la prothèse prendra appuis à la fois sur un support muqueux –osseux, donc l’appui sera MIXTE.
•La construction des prothèses de ce type d’édentement est très délicate, il s’agit d’harmoniser le comportement d’élément prothétique avec celui des tissus dont les réactions biomécaniques (élasticité, compressibilité) sont diverses.
•Au niveau des dents, la prothèse ne doit pas engendrer des nouvelles caries et cela par un dessin adéquat des crochets et du châssis et par des mesures d’hygiène rigoureuses.
•Au niveau de l’os, il faut obtenir par la prothèse une stimulation qui renforce sa structure et éviter toute source d’atrophie (résorption osseuse).
Au niveau des dents, la prothèse ne doit pas engendrer des nouvelles caries et cela par un dessin adéquat des crochets et du châssis et par des mesures d’hygiène rigoureuses.
Au niveau de l’os, il faut obtenir par la prothèse une stimulation qui renforce sa structure et éviter toute source d’atrophie (résorption osseuse).
Trois moyens concourent à cette fin :
1.Etendre au maximum les selles, afin de répartir la pression masticatoire sur la plus grande surface possible.
2.Assurer le calage de la prothèse qui limite au sens axial la direction des forces qu’elle transmet à la crête.
3.Les appuis occlusaux des crochets permettent de soulager les tissus osseux (obligatoire)
4-Le problème de la dualité tissulaire :
Le traitement des édentements postérieurs (classe I et classe II) par la PPA à toujours posé des problèmes du point de vue mécanique et physiologique, et a conduit à des échecs, ceci comme il a été prouvé est du, non seulement à la conception du châssis mais aussi au terrain sur lequel repose ce châssis.
La visco –élasticité du desmodonte confère aux dents un déplacement axial physiologique de 0.1mm. Par contre la muqueuse gingivale recouvrant les crêtes édentées peut subir une déformation de 0.4mm à 2 mm. En plus se comportement bien qu’il soit visco élastique au niveau du desmodonte, est différent à celui de la fibromuqueuse ne peut donc nier que le traitement des édentements distaux pose des difficultés aux praticiens. Trois écoles se sont penchées sur ce problème en proposant des techniques différentes les unes des autres, mais leurs but étant le même c’est-à-dire, une répartition équitable des forces pour soulager et protéger les tissus de soutien.
Ce sont :
•L’école américaine « Ancienne ».
•L’école européenne.
•L’école américaine « Moderne ».
4-1-L’école américaine ancienne :
A cette époque la nature de la fibromuqueuse a été décrite comme étant élastique c’est-à-dire qu’elle se déforme sous l’application d’une charge et quand la force cesse, elle revient a son état initial.
La prothèse devient alors une plaque issue d’une empreinte unique avec un appui occlusal coulé. Mais après certain temps les prothèses deviennent afonctionnelles et aboutisses à des échecs et pour régler ce problème on a deux possibilités :
Soit en garde l’appui occlusal et on change la technique de la prise d’empreinte.
Soit en garde l’empreinte unique et en supprime l’appui occlusal
Technique de Maclaen :
Pour assurer la bonne répartition des forces il préconise :
- Une empreinte des crêtes édentées avec les selles porte empreintes sans pression.
-Une empreinte globale pour avoir les rapports.
-Crochets avec appui occlusal.
Technique de Hindels :
Même technique que la précédente ; mais lors de la première empreinte les maquettes sont maintenues sans pression.
Ces prothèses on conduit vers des résorptions osseuses et mobilité dentaire : prothèse abandonné.

4-2-L’école européenne :
C’est la prothèse décolletée caractérisée par un tracé dégageant l’anneau gingival, tout en ménageant un large surface d’appui cette école à deux particularités :
Elle utilise une empreinte unique.
Elle proscrit l’utilisation des appuis occlusaux.
En prothèse décolletée le tracé de la plaque constitue la principale préoccupation, les selles les barres les ailles de stabilisation participent à la répartition des efforts tandis que le nombre de crochets est diminué elle assure la stabilisation d’abord puis la rétention (le crochet le plus utilisé T de Reach).
Donc le problème n’a pas été résolu puis qu’on aboutissait à la longue à :
Une résorption des tissus ostéo –muqueux.
Une mobilité des dents piliers.

Remarque : les échecs été dus au fait que les constructions prothétiques ont été conçus sur la base d’une fibromuqueuse gingivale élastique. Donc on revient encore à cette notion de non élasticité de la fibromuqueuse.
Les recherches publier en 1965 par Turk, puis confirmées en 1970 par Pillerie, Cimassoni et Nally ont démontrer l’absence de fibre élastique au niveau de la fibromuqueuse

4-3-L’école américaine moderne :
La prothèse équilibrée proposée par Rigolet, en Europe fut largement utilisée par cette école, elle respecte deux principes :
Ø L’utilisation de l’empreinte anatomo –fonctionnelle.
Ø L’indication des taquets occlusaux. La préparation se fait au niveau de l’émail donc le risque de carie est diminué.
ØL’idée de surcharge des dents est rejetée puisque les dents contenus est les selles sont élargie (répartition des charges).
Pour les américains de la génération moderne une prothèse sous appui occlusal ressemble au prothèse en résine, dont les crochets sont rapidement désadaptés, la prothèse devient alors traumatisante pour les tissus de soutient dentaire et ostéo –muqueux
5-L’examen clinique :
Examen exobuccal : il doit comprendre :
*Interrogatoire :
•L’age
• Sexe
• Profession
•Attitude physique et sociale.
–Forme du visage.
–Symétrie faciale.
–Egalité des étages.

Examen endobuccal :
–L’arcade supérieure :
•Analyse de la forme de l’arcade.
•Répartition des segments dentés et édentes (classification de Kennedy)
•Valeur des dents restantes (forme de couronne, dimension, délabrement, carie, perte de substance, vitalité, valeur et volume de la pulpe etc.).
•La valeur anatomique et physiologique des tissus muqueux et osseux.
•
Classe I : crêtes idéale hautes larges parallèles entre elles, tubérosité favorable a la stabilité et la sustentation voire la rétention sans contre dépouille la voûte la plus favorable est large, vaste et étendue.
Classe II : les crêtes sont caractérisées par une perte de substance imputable à une résorption centripète même dans les cas les plus favorables, tubérosité en voie de disparition, voûte palatine de valeur prothétique est suffisamment large.
•L’arcade inférieure :
–Forme générale.
–Répartition des segments dentés et édentés.
–Analyse des dents restantes.
Classe I : la valeur prothétique excellente avec procès alvéolaire peu résorbé convexe sans exostose, trigones éminemment favorable a la stabilisation et la sustentation.
Classe II : de valeur moyenne avec crêtes plus réduites, trigone moins favorable a la sustentation et la stabilité.
Il est important de note la valeur de la région rétro –incisive.
ØPour les arcades inférieures :
§Les éléments anatomiques et physiologiques seront considérer.
§La distance séparant le collet des dents a la ligne de réflexion muqueuse.
§La forme et la position de l’insertion di frein de la langue.
§En enfin un examen radiologique si nécessaire
6-Intervention pré –prothétique :
La phase pré –prothétique comporte bien sur le traitement des pathologies, mais aussi des interventions pro –prothétiques destinées à améliorer le pronostic du traitement. Correction des structures anatomiques.
1.Structure périphérique :
a.Suppression chirurgicale d’une bride ou d’un frein gênant.
b.Approfondissement de vestibule.

2- Structure gingivo –osseuse :
a.Amélioration de l’état de la fibromuqueuse.
b.Elimination chirurgicale d’hyperplasie –muqueuse des crêtes flottantes.
c.Régularisation d’une crête à relief tourmenté.
d.Suppression d’exostose ou de surplombs osseux empêchant l’insertion prothétique.
3- Structure dento –parodontale :
–Augmentation de la hauteur d’une couronne clinique.
–Augmentation de la hauteur de gencive attachée (détartrage, surfaçage, motivation à l’hygiène).
–Redressement des axes dentaires par des dispositifs orthodontiques fixés ou amovibles.
–Les soins des caries.

E – Coronoplastie :
Visant à modifier la forme d’une couronne dentaire, les coronoplasties peuvent être additives : onlays, couronnes. ou soustractives : meulages. Les coronoplasties soustractives ne doivent en aucun cas mettre la dentine a nu une évaluation comparative de l’épaisseur de l’émail et de l’importance de la modification nécessaire oriente le choix soit vers une améloplastie (préparation partielle dans l’épaisseur de l’émail) soit vers la réalisation d’un élément de prothèse conjointe présentant la forme requise.
7-L’empreinte primaire :
Est réalisée par la technique classique au moyen d’alginate l’empreinte de l’arcade supérieure doit toujours être prise après l’inférieur de cette façon le patient est plus préparé a la demi obstruction de la cavité buccale la prise d’empreinte primaire comporte :
ØEssai et correction des portes d’empreinte.
ØPréparation du matériau a empreinte.
ØTechnique d’empreinte proprement dite.
ØCoulée du modèle d’étude.
L’examen des modèles :
Analyse d’occlusion en cas de trouble d’occlusion, des corrections sont indispensable à effectuer.

L’axe d’insertion verticale présente la facilité d’insertion et de désinsertion il présente aussi des inconvénients réels tels que : décollement postérieur des plaques supérieur dues à la mastication, serrage des crochets pour cela et en 1918 l’intervention du paralléliseur mettre en évidence une détermination de l’axe d’insertion bissectrice c’est la résultante de tout les axes des dents supports de crochets.
Pour les classe I et II on préfère un axe oblique avec basculement antérieur du modèle.
L’étude sur paralléliseur permet aussi :
De déterminer la ligne guide : la ligne de plus grand contour obtenue par déplacement d’une mine appliqué tangentiellement à la couronne d’une dent, le déplacement de cette mine s’effectue toujours parallèlement à l’axe d’insertion. Les jauges permettent d’apprécier le retrait de ces zones retentives.
La jauge est un accessoire du paralléliseur elle permet la détermination et la localisation idéale de la partie retentive du crochet. Elle est composée d’une tige et un disque placé a l’extrémité libre de la tige.
Pour les jauges du paralléliseur de Ney ou Jelenko :
Jauge N°01→ retrait de 0.25mm.
Jauge N°02→ retrait de 0.50mm.
Jauge N°03→ retrait de 0.75mm.
Pour le paralléliseur de Devin :
Jauge N°01→ retrait de 1/3mm.
Jauge N°02→ retrait de 2/3mm.
Jauge N°03→ retrait de 1mm

8-Les éléments fondamentaux des tracés de plaque :
8-1-Décolletage de la zone cervicale :
L’anneau gingival sera respecté le tracé débute par le décolletage avec une pointe très fine.
Le départ d’un trait assuré mais léger s’effectue perpendiculairement à l’angle de la face proximale de la face linguale d’une dent limitant le segment édenté.

Après 1 ou 2mm rectilignes, le dessin devient courbe et parallèle à l’anneau gingival à protéger.
Cette portion circulaire se trouve distante de : 5 à 6mm pour la dent antérieure ou une prémolaire, de 6 à 7mm pour une molaire.
8-2-Les ailles de stabilisation :
Elle ne devrant pas avoir d’action sécante ni en raison de leur forme ni en raison de leur position.
A cet effet, elles ne se termineront jamais ni au sommet d’une papille, ni immédiatement après ce sommet. Elles devront plutôt se terminer soit entre deux papilles soit au début d’un versons ascendant.
8-3-La barre corono –cingulaire :
Elle complète l’action des ailles de stabilisation. En forme de demi –jonction, elle a une épaisseur de 1mm et une largeur de 2mm, elle s’appui sur le cingulum des dents antérieures sur la face linguale ou même triturante des dents postérieures. Elle doit être dessinée légèrement au dessus de la ligne guide, si cette précaution n’était pas prise, le tassement de la prothèse risquerait de provoquer un déplacement des dents sous –jacentes

8-4-Le recouvrement intégral des tubérosités :
Le tracé englobera la totalité de la tubérosité, en ménageant néomoins un libre jeu aux
Ligaments ptérygomaxillaires et aux muscles paratubérositaires

-Tracé idéal du châssis :
Classe I :
-Maxillaire supérieur :
Connexion principale: Pour satisfaire une répartition des forces sur une surface aussi étendue que possible nous réalisons une plaque pleine. Postérieurement cette plaque peut se terminer a 1mm suivant les conditions anatomiques.
Antérieurement la plaque doit être largement découpée derrière les dents restantes afin de ménager le trou palatin antérieur et la papille médiane. S’il existe un torus palatin prévoir une décharge de 0.2 à 0.3mm.
Connexion secondaire ou potence : on les situe de préférence dans les espaces inter dentaires de telle sorte qu’elles soient le moins perceptibles par le patient.
Appui occlusaux indirects (A.O.I) : vue la présence d’une plaque qui s’appuis largement sur la voûte palatine, leur nombre diminue et l’en peut les placer sur la connexion secondaire du crochet.

Crochet : sur chaque dent bordant l’édentement, on réalise un Nally –Martinet, qui présente d’avantage d’avoir A.O.D en mésial, ce qui réduit considérablement le risque de version distale de la dent, et une connexion secondaire en mésial, permettant dans une certaine mesure le libre jeu de la selle.
Grille de rétention : ne doivent pas être en contacte de la fibro –muqueuse, et sont situer en avant des tubérosités.
La mandibule :
La connexion principale : barre linguale quand les impératifs cliniques le permettent, mais si l’espace séparant le plancher buccal des collets des dents et réduit le bandeau linguale trouve son indication.
Les crochets : Nally –Martinet sur chaque dent.
Appui occlusaux indirecte : sont indispensable et seront d’autant plus efficace, s’il se situeraient loin des A.O.D donc en avant de l’arcade.

Classe II :
-Maxillaire supérieur :
Connexion principale : plaque palatine pleine, largement décolletée antérieurement et au niveau des dents restantes du coté denté nous devons respecter le principe de décolletage de Housset qui sera de 6mm au minimum afin d’éviter tout risque de diapneusie.
Crochets :
§Coté édenté Nally –Martinet.
§Coté denté pour équilibré la selle unilatérale, il faut prendre un ancrage efficace et résistant. Le crochet double de Bonwill est particulièrement indiqué et pour des raisons esthétiques il sera placé entre la 1er et la 2em molaire supérieure.
Appui occlusaux indirecte : le calage de la plaque palatine et la rigidité du crochet Bonwill permettent de les supprimés.

La mandibule :
Connexion principale : barre linguale.
§Coté édenté : une portion du tracé de la classe I, K.A.
§Coté denté : crochet double de Bonwill situé entre la 2em prémolaire et la 1er molaire ce qui correspond a la ½ selle
Appui occlusaux indirecte : indispensable de coté édenté, et supprimé de coté denté.
Les grilles de rétention : les grilles ne sont pas en contacte avec la muqueuse et sont situés en avant des tubérosités et des trigones rétro –molaires.

10-Les crochets :
Le crochet coulé se compose des parties suivantes :
§Un bras de calage : se situe au dessus de la ligne guide, il assure la stabilisation l’insertion et la désinsertion atraumatique du crochet.
§Un bras de rétention : se situe au dessous de la ligne guide son intrados est largement aplatie, sont extrémité est relativement élastique.
§Un appui occlusal, épaule du crochet : assure trois rôles :
•Transmettre les forces de mastication s’exerçant sur la prothèse aux dents piliers.
•Eviter les rotations autour d’un axe sagittal et vertical.
•Immobiliser la prothèse au niveau des dents pilier et empêcher les déplacements sagittaux et transversaux.
- La potence : joue un rôle de jonction entre la prothèse et le crochet elle transmis sur le crochet et de là sur la dent pilier les force occlusales qui s’exercent sur les selles prothétiques.

2 -Les différents crochets :
1)Crochet à action postérieur :
a.Définition : actuellement appelé crochet Nally Martinet il présente une potence mésiale, permettant dans une certaine mesure la désolidarisation de la selle, il porte un taquet d’appui occlusal mésial il peut être associé a un taquet d’appui indirecte placé sur une dent plus antérieure ou même lui être raccordé par un élément de barre coronaire.
b.Les avantages :
-Extension de la selle terminale vers le coté mésial.
-Appui occlusal mésial stabilisant la dent pilier, même dans le cas d’une version distale.
-Il assure une stabilisation optimale de la prothèse contre les forces de désinsertion.

3- Crochet de Bonwill : également appelé crochet cavalier c’est un crochet double présentant deux bras vestibulaires élastiques. Il franchit occulusalement le coté denté de l’arcade et est issu d’une barre coronaire rigide, il nécessite une amélo plastie de la surface occlusal. Il est indiqué pour les édentements unilatéraux et pour classe II et IV de faible étendue.
Crochet « équi –poise » : se crochet ne présente pas de bras vestibulaire se qui lui donne sont intérêt esthétique il occupe les faces : linguale et distale de la dent support et exploite la rétention de la zone disto –vestibulaire il nécessite un système intra -coronaire qui est constitué par un tenon axial portant un taquet d’appuis est logé dans une mortaise ménagée dans une couronne prothétique. Indiqué sur les dents visibles, peut être utilisé pour une selle en extension.

4-Crochet en T issus du système de Roach : ils sont constitués d’une partie linguale rigide et d’une partie vestibulaire en T ou en Y indépendante du reste su crochet. Une potence longue et flexible est reliée au centre de la selle indiqué le plus souvent aux édentements postérieurs de grandes étendue et présentant un facteur ostéo –muqueux défavorable.

11-L’empreinte secondaire (Anatomo fonctionnelle) : deux grand schéma de travail sont classiquement proposés.
Empreinte sous pression digitale : après la réalisation du châssis sur l’empreinte globale et sont essayage a nu et let corrections éventuelles on passe aux étapes suivantes :
ØReport du châssis sur le modèle et adjonction de selle port –empreinte en résine (un espacement de 0.5mm est généralement conseillé).
ØContrôle intrabuccal de l’extension des selles marginage éventuel (joint périphérique).
ØEmpreinte des zones édentées avec un matériaux de viscosité moyenne, le châssis étant fermement maintenue au contacte des logettes d’appui.
ØElimination des crêtes édentées sur le modèle primaire afin de permettre un repositionnement du châssis sans interférence.
ØSolidarisation du châssis au modèle au moyen de cire collante, coffrage de l’empreinte et coulé

Le matériaux initialement proposé pour ce type d’empreinte cire Korecta N°04 de Kerr, celle-ci à rapidement été accuser de procéder une viscosité trop élevée a la température buccal et fut remplacée par des élastomères de synthèse et des pâtes oxyde de zinc –eugénol (ZOE).
Empreinte sous pression occlusale : des bourrelets d’occlusion sont adjointe aux selles.
Détermination de la dimension verticale et enregistrement de l’occlusion, puis prise d’empreinte sous pression occlusal.

12-Réalisation de l’armature métallique :
Préparation du modèle : la préparation du modèle peut alors s’effectuer :
Au niveau des dent support du crochet : la suppression des zones de contre –dépouille par la cire cette cire s’étend du bord marginal de la gencive jusqu’à la limite inférieur du crochet.
La réalisation des zones de décharges :
-Au niveau de la barre linguale : il est préférable de prévoir une décharge de 0.4mm pour éviter les ulcération.
-Au niveau des plaques palatines : la décharge se fait au niveau du torus, papille rétroincisives.
-Au niveau des selles : création d’un espace entre les selles métalliques et le modèle.

Réalisation du modèle en matériaux réfractaire :
·Cette étape nécessite l’utilisation d’un moufle a duplicata.
·Le modèle est placé sur le socle du moufle et fixé.
·L’ensemble est placé dans l’eau à 25 à 30° l’eau est saturé en sulfate de calcium pour éviter les réactions chimiques (10minutes).
·Le modèle est séché à l’air comprimé et la gélatine fluide est alors coulée dans le moufle.

Confection de la maquette : des éléments dénommés préformés sont commercialisés en cire ou en matières plastiques ces derniers prennent actuellement le pat sur les éléments en cire.
Les étapes de la réalisation sont :
·Remplissage des traits occlusaux a la cire.
·Mise en place des différents crochets.
·Mise en place des grilles de rétention.
·Finition éventuelle du squelette à la cire sans créer des points de faiblesses.
Fixation des tiges de coulées : les tiges placées sur les parties les plus épaisses de prothèse de préférence au voisinage des crochets convergent vers le cone du collée placé au centre du modèle.

La coulée du métal : le métal utilisé est le cobalt chrome la coulée sera réalisée par différente technique.
Finition de la pièce : par un polissage mécanique ou électrolytique pour terminer il faut vérifier la bonne adaptation du pièce sur le modèle de départ.
Ce travail trouvera sa conclusion lors de l’essayage du squelette en bouche la plaque devra s’adapter sans la moindre retouche.

13-Traitement mixte ou attachement :
Définition : c’est un dispositif mécanique qui se compose d’au moins de deux pièces dont la fonction est d’unir une prothèse amovible aux dents restantes, la rétention est obtenu par le glissement de ces deux pièces.
Prothèse adjointe en extension (classe I et II) :
rappelons qu’il est aujourd’hui généralement admis qu’une selle en extension dont être relier au élément prothétique a appui dento –parodontal par une potence mésial, le taquet occlusal étant lui même situé mésialement.
Les glissières, qui établissent une liaison strictement rigide ne sont donc pas indiquées, à moins qu’on ne puisse les situer mésialement. Mais le manque de hauteur et la nécessité de dégager les embrasures cervicales limitant les possibilités.

a.Conjoncteur extra –coronaire (Ceka Revax, Dalbo) :
la pièce femelle solidaire de la prothèse amovible, comporte un cylindre creux fendu.
La pièce male, soudée a la prothèse conjointe

Barre de conjonction (Dolder, Ackermann) :
la pièce male est une barre métallique extracoronaire, reliant des racines (chapes à renons radiculaires parallèles) en franchissant un espace édenté. Selon que sa section est rectangulaire, ou ovalaire, ou ronde, la liaison qui s’établit est rigide ou articulée.
La pièce femelle est une gouttière (unique –Dolder –ou en cavalier) incluse dans l’intrados de la prothèse.
Une barre de conjonction améliore la rétention de la prothèse.
a.Bouton –pression (Dalla Bona, Gerber) :
la pièce male, intracoronaire et axiale, est soudée sur le plateau occlusal d’une chape à tenon radiculaire. Selon qu’elle prend la forme d’un cylindre ou d’une sphère, la liaison est rigide ou articulée.La pièce femelle est un cylindre creux inclus dans l’intrados prothétique.
Le choix d’un attachement : dépend donc de facteurs cliniques mécaniques et matériels :
•Hygiène, psychisme et possibilités du patient.
•Valeur des dents restantes.
•Volume disponible.
•Type de l’édentement.
•Etat de l’arcade antagoniste
14-Montage et polymérisation :
Choix :
Matériaux : afin de maintenir les rapports occlusaux, les dents en porcelaine sont indiquées. Elle nécessite cependant une hauteur suffisante si un attachement est utilisé la première dent prothétique est le plus souvent en résine.
Teinte : moins saturée que celle des canines la teinte des dents cuspides rappelle celle des incisives centrale.
Forme : l’angle cuspidien des molaires et prémolaires intervient dans l’efficacité masticatrice. Néanmoins, trop élevé il peut être déséquilibrant il doit d’harmoniser avec celui des dents antagonistes et avec les autres déterminants de l’articulé en fonction du schéma occlusal choisi.
Dimensions : afin que la pression sur les crêtes ne soit pas trop importante et pour éviter tout risque de basculement postérieur de la selle les dimension des dents prothétiques sont réduites.

Montage : d’une façon générale il doit permettre :
-L’élocution.
-La mastication.
-La stabilité prothétique
Le châssis muni des dents prothétiques montées sur cire est contrôlé cliniquement avant la polymérisation.
On vérifie notamment l’extension des selles prothétique l’occlusion statique et cinématique l’élocution.
Et en fin en passe à la mise en moufle puis l’équilibration occluso- prothétique.

15-Mouvements fondamentaux de Tabet :
D’après Tabet, il existe 6 mouvements :
-3 mouvements de translations.
-3 mouvements de rotation.

Le retraitement endodontique

La sélection du cas avant d’entreprendre un retraitement endodontique est une étape tout aussi importante que la technique de retraitement.
La décision repose sur l’évaluation de la faisabilité du retraitement, c’est-à-dire sur l’évaluation et l’anticipation de tous les obstacles présents ou potentiels consécutifs à l’ancien traitement et à la restauration de la dent

Def du retraitement
Le retraitement endodontique consiste à éliminer de la dent tous les matériaux d’obturation canalaire et à refaire le nettoyage, la mise en forme et l’obturation des canaux.
Le retraitement est fait lorsque le traitement initial apparaît inadéquat ou a échoué, ou lorsque le réseau canalaire a été contaminé par une exposition prolongée à l’environnement intra-oral. (Définition de l’American Association of Endodontics Glossary – Contemporary terminology for Endodontics Fifthedition 1994).

Quelques chiffres
Le taux de réussite des traitements endodontiques varie suivant les auteurs ; il est proche de90%.
La reprise de traitements endodontiques représente 75 à 80 % des actes endodontiques effectués au cabinet dentaire.
Le taux de réussite des reprises de traitements endodontiques est moins élevé et dépend de la présence d’une lésion péri apicale ou non, mais serait, d’après MATCHOU, bien plus élevé que les 70 % classiquement rapportés dans la littérature. (VAN NIEUWENHUYSEN, 62) (MACHTOU, 40 et 42).

Objectif du RTE
L’objectif du retraitement endodontique est le même que celui du traitement endodontique initial
supprimer tout foyer infectieux potentiel ou déclaré et prévenir les récidives par une obturation hermétique du réseau canalaire, répondant aux règles de bonne pratique établies pour le traitement endodontique initial.
Le retraitement doit plus particulièrement viser éliminer les microorganismes qui ont résisté au précédent traitement ou qui ont ultérieurement colonisé l’endodonte de la dent.
Une désinfection aussi parfaite que possible, obtenue par une préparation sérieuse du canal,aura pour effet d’éliminer la réaction inflammatoire due à la présence de germes et de toxines dans le canal. Une fois l’inflammation disparue, les mécanismes de défense de l’organisme assureront la réparation tissulaire (LAURICHESSE, 34).

Indication du RTE
1 – Le RTE est indiqué lorsqu’une pathologie péri-apicale ou péri-radiculaire d’origine endodontique est diagnostiquée et met en cause une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé.
2 – En l’absence de toute pathologie, lorsque le renouvellement d’une obturation coronaire ou lorsqu’une reconstitution prothétique est envisagée, le RTE est indiqué seulement si la qualité de l’obturation est insuffisante.
3 – La défaillance et/ou le vieillissement d’une restauration coronaire devenue non hermétique peuvent compromettre le succès d’un traitement endodontique sous-jacent et contraindre au RTE.
En dehors de l’urgence, le RTE s’intègre dans un plan de traitement global adapté aux besoins et à la demande de chaque patient.
Le RTE n’est indiqué que si la dent peut être ensuite restaurée ou reconstituée de manière durable. L’état général et l’âge du patient peuvent contre-indiquer un RTE, considéré comme plus complexe, plus contraignant et plus aléatoire qu’un TE.

Contre indication du RTE
Elles sont celles de l’endodontie classique
Ø Support parodontal insuffisant après évaluation des possibilités de guérison (poches profondes, dents très mobiles…)
Ø Fracture verticale ou fêlure
ØDent trop délabrée et sans position stratégique
ØOuverture buccale ne permettant pas un accès instrumental suffisant

Les Contre-indication médicale
Les recommandations de la cinquième conférence de consensus en thérapeutique infectieuse sur la prophylaxie de l’endocardite infectieuse concernent le RTE ; elles sont rappelées ci-dessous:
- "Chez les patients à haut risque d’endocardite infectieuse, les pulpopathies, les parodontopathies et les traumatismes nécessitent l’extraction. Les prothèses sur dents à dépulper, les implants et la chirurgie parodontale sont formellement déconseillés".
- "Lors de la préparation à une chirurgie de remplacement valvulaire, les malades rentrent dans la catégorie à haut risque d’endocardite infectieuse; seules seront conservées les dents pulpées ou présentant un traitement endodontique parfait, sans élargissement desmodontal, remontant à plus d’un an,et au parodonte intact. Toutes les autres dents dépulpées dont le traitement endodontique est incomplet, les dents dont le support parodontal est pathologique, les racines et apex persistants seront extraits aumoins quinze jours avant l’intervention cardiaque".

Les échecs des interventions endodontiques et leurs complications
Les complications des interventions endodontiques constituent en effet des « échecs », l’aggravation de l’état pathologique pour le quel l’intervention endodontique a été pratiquée et l’apparition d’un nouvel cas pathologique dans un site voisin ou éloigné.
Nous citerons à titre d’exemple la pulpite chronique sous-jacente à la plaie dentinaire coiffée devenant une pulpite aiguë et le traitement d’une pulpite donnant naissance à une desmodontite.
Il existe d’autres échecs qui proviennent d’erreurs ou de fautes dans les techniques opératoires.
Il convient de rechercher les causes de ces divers échecs opératoires et de voire si l’on peut les éviter ; puisqu’ils sont iatrogènes.

ØUne autre variété d’échec réside dans la récidive. Le traitement ne permet pas d’obtenir la guérison définitive et la pathologie recommence, sans qu’il y nécessairement une aggravation clinique notoire…par exemple ; la reconstitution de la dent est mal réalisée et la carie reprend, une nouvelle crise de pulpite réapparaît, etc.

Echecs liés à des erreurs de diagnostic
-L’échec du traitement repose sur une double erreur de diagnostic et d’indication thérapeutique. Est-ce que cette erreur est excusable, est-ce qu’elle est à la limite de la faute ?
L’incertitude est le fait de l’endodontie ; il faut beaucoup de prudence.
Comme son nom l’indique, l’endodontie se situe « en dedans ». Elle est invisible : à l’intérieur de la dent pour la pulpe, à l’intérieur de l’os pour le desmodonte.

La clinique fait seulement apparaître un ou deux signes qui permettent le diagnostic de l’inflammation mais n’apporte aucun élément sûr pour affirmer l’état pathologique exact du tissu, surtout pour la pulpe. Et puis on sait que les lésions sont hybrides entre le chronique et l’aigu, et même la nécrose. Aussi quand on cherche à obtenir la guérison par la réversibilité des phénomènes inflammatoires le praticien, n’est en possession que d’éléments incertains.

Il n’a comme seul recours la pratique des pansements d’attente et puis la surveillance de l’évolution.
  La radiographie apporte bien quelques renseignements sur des modifications au niveau du minéral, en plus ou en moins, mais ne peut apporter que des éléments complémentaires pour conforter le diagnostic.

Les risques d’erreurs sont nombreux : peut-on précisément délimiter le passage de la dentine affectée à la dentine infectée ? Peut-on être absolument certain de la pénétration d’un canal ? De la qualité d’une obturation canalaire ?des matériaux destinés à cette obturation ? Des réactions biologiques des tissus malades ?etc.

Dans ces conditions, il est prudent de ne faire que du provisoire. Ne jamais reconstituer définitivement une dent avant que le début de la cicatrisation n’ait eu lieu ; bien entendu, jamais le jour de la taille d’une cavité, jamais quelques jours après la pose d’un pansement dentinaire ou d’une obturation canalaire.
  Mieux savoir attendre et au besoin rattraper une mauvaise évolution que de tout recommencer après un échec cuisant.

Echecs liés aux interventions endodontiques
Pour les énoncer, il suffit de consulter la technique de chaque intervention endodontique et de noter les erreurs à éviter à chaque temps opératoire susceptible d’en engendrer.
Les traitements préventifs des complications constituent autant de solutions pour les éviter.
Ces faits sont très nombreux. L’opérateur doit bien les connaître et les avoir constamment à l’esprit pour les éviter.

Complications opératoires des interventions endodontiques
Comme pour toute intervention chirurgicale, les interventions endodontiques peuvent être accompagnées d’un certain nombre de complications ; leur nature peut être très variée.

Au cours de l’intervention, il s’ajoute un fait imprévu dont l’importance varie beaucoup ; sa répercussion peut être un simple allongement de la durée de l’intervention, ou la mise en action d’une nouvelle technique opératoire, mais elle peut aussi mettre en cause l’avenir de la dent (fracture d’instrument,…) ; certaines complications sont mêmes si graves que c’est l’avenir du sujet qui peut être mis en cause (syncope, déglutition d’un instrument dans le carrefour aéro-digestive).
La connaissance de l’état général du malade et la prémédication, l’application rigoureuse des techniques bien au point suffisant à réduire ces complications à quelques unités. Mais leur suppression totale n’est pas possible car on ne pourra jamais éviter une anomalie anatomique, une « paille » dans un métal, un geste maladroit, un opérateur fatigué, etc.

Cavite d’accès
Il semble que la majorité des accidents opératoires et les complications de l’endodontie surviennent pendant la préparation de la cavité d’accès ou résultent de ce que l’on a pas donné à cette cavité les dimensions ou la forme souhaitable.
L’erreur la plus courante est de la faire petite (fig.1), elle conduit à la rétention du tissus pulpaires, particulièrement dans la régions des cornes pulpaires, et donc à une discoloration de la dent,
elle entraîne aussi des difficultés dans la découverte des orifices des canaux dont certains risquent ainsi de passer inaperçues. De plus, ci l’orifice d’accès n’est pas adéquat les instruments à canaux risquent d’être fâcheusement orientes par les parois de la cavité d’accès ce qui accroît le risque de perforation radiculaire. Il importe de se rappeler que les orifices des canaux radiculaires d’une dent qui a plus d’un canal se trouvent en périphérie du plancher pulpaire, dans les angles.

Le raccourcissement de cuspides est souvent utile parce qu’il facilite l’accès a une canal. Les cuspides fragiles devront toujours être coupées ou réduites pour prévenir les fractures coronaires ou corono-radiculaire .Les fractures dépassent souvent toutes les ressources thérapeutiques .Dans la plupart des cas elles auraient pu être prévenues par la section d’une cuspide lors de la préparation de la cavité d’accès.

Réactions aux médicaments : -Irritation locale :
Certains antiseptiques utilisés dans les canaux radiculaires, particulièrement les aldéhydes et les dérivés de phénol, peuvent attaquer non seulement les bactéries mais aussi les cellules des tissus. Ils risquent donc de provoquer une inflammation chimiquement induite dans les tissus périapicaux et une exsudation dans le canal. Les auteurs de langue anglaise désignent cet état par l’expression « weeping canal » (canal qui pleure) et il est contrariant en ce que la partie apicale du canal ne peut être asséchée correctement. D’autre part l’exsudation périapicale de cause chimique peut être confondue avec une parodontite apicale et dans le but d’éliminer cette infection supposée on risque d’utiliser des médicaments encore plus agressifs et d’aggraver la situation.

La bonne attitude thérapeutique est l’arrêt des antiseptiques puis l’introduction d’hydroxyde de calcium dans le canal pour deux ou trois semaines. L’exsudation d’origine chimique va alors s’arrêter et le canal pourra être asséché et obturé

D’autres médicaments qui sont sûrs quand on les utilise correctement peuvent provoquer de sérieux dommages aux tissus dans certaines circonstances fâcheuses.
u Si au cours d’une irrigation canalaire d’hypochlorite de sodium, l’aiguille de la seringue se bloque dans le canal, le médicament risque de passer au-delà du foramen apical, dans les tissus parodontaux , et d’y provoquer la nécrose du ligament, de l’os alvéolaire et de la muqueuse.
De telles lésions sont extrêmement douloureuse et peuvent nécessiter un traitement analgésique pendant plusieurs jours. Une antibiothérapie doit aussi être instituée pour prévenir l’infection des tissus altérés.
Les lésions peuvent avoir un aspect inquiétant et faire souffrir mais elles sont superficielles et beaucoup moins sérieuses que les réactions qui sont provoquées par l’injection d’un médicament toxique au-delà de l’apex d’une dent.
- Réactions neurotoxiques  :
La neurotoxicité d’un médicament ou d’un ingrédient actif d’un matériau dentaire peut poser des problèmes particuliers en endodontie parce qu’un tronc nerveux majeur, le nerf mandibulaire, peut être affecté à un tel degré que sa fonction risque d’être définitivement compromise (fig.2.).
Il existe un grand nombre d’observations publiées de dysesthésies de ce nerf. La plupart des incidents surviennent après obturation canalaire avec un matériau contenant du formaldéhyde.
le Formaldéhyde est puissamment neurotoxique et son effet est irréversible. Dans quelques cas seulement, les patients ont récupéré une sensibilité normale après ablation chirurgicale du matériau venant au contact du nerf.
Bien d’autres substances utilisées en endodontie ont aussi un certain effet neurotoxique. Parmi les médicaments qui ont leur place en endodontie moderne, on doit citer le chloroforme et l’eugénol. Mais au contraire du formaldéhyde ces deux substances ont un effet réversible même à fortes concentrations.

Fausses routes :
Perforations de la chambre pulpaire  :
La perforations de la dent avec une fraise est un accident courent lors de la préparation de la cavité d’accès .Ce la se produit généralement parce que l’opérateur n’a pas étudie les dimensions, ni la forme de la couronne et de la chambre pulpaire, ni la direction des racines .Une bonne radiographie prise selon la technique du longe cône est donc de la plus grand utilité.
Une perforation latérale devra être exposée chirurgicalement et obturée comme une cavité de classe V. Une perforation de la furcation au contraire, lorsqu’elle est réparable, doit être obturée a partir de la chambre pulpaire .En principe dans ces cas, on peut utilises les même matériaux que pour les obturation apicales a rétro et la réussite ou l’échec vont dépendre de la possibilité ou de l’impossibilité de réaliser la fermeture hermétique de la perforation qui seul peut éviter l’installation d’une infection parodontal.

Le traitement doit être fait aseptiquement. La chambre pulpaire est nettoyée avec une solution stérile, soit de sérum salé soit d’anesthésique et le saignement est arrêté avec des boulettes de coton et des cônes de papier. On tasse alors minutieusement dans la perforation un matériau capable d’en assurer la fermeture hermétique .
Si la perforation du ligament est large il est opportun de plaquer de l’hydroxyde de calcium contre le tissu parodontal comme une matrice sur laquelle le matériau d’obturation pourra être tassée. De cette façon, on limite les risques de passage de matériau d’obturation dans le parodonte. Une fois que la perforation a être bien obturée la cavité d’accès est immédiatement fermée et la suite du traitement est remise a une séance ultérieure.

Perforations radiculaires : Perforations apicales
Les perforations radiculaires surviennent lors de l’alésage du canal. Elles siégent en général au tiers apical des racine courbes, du côté extérieur de la courbure Trois causes prédominent :une cavité d’accès inadéquate, une précourbure mal adaptée des instruments a canaux et l’utilisation d’un instrument trop gros pour atteindre trop tôt la longueur de travail de l’instrument. Souvent ces fautes sont diversement cumulées.. coupe d’une perforation apicale. Du tissu conjonctif du ligament s’est développé dans la perforation du canal (hématoxyline-éosine)

Lorsqu’une telle perforation est constatée, il faut faire tout son possible pour remonter dans le canal en utilisant une lime de type k, petite (n°8 à 15) est suffisamment courbée, et un agent chélateur (EDTA) en abondance. Si le canal anatomique est retrouvé il est alésé et préparé de la façon classique puis obturé sans se soucier de la perforation et si en a su évite ou éliminer une infection, un nouveau tissu conjonctif va s’y organiser .

Du tissu conjonctif du ligament s’est développé dans la perforation du canal
Mais si le trajet de la perforation a plus de 3 mm de long il doit être rempli et obturé comme la bifurcation d’un canal radiculaire . Cela peut être extrêmement difficile. Un localisateur électronique d’apex peut y être extrêmement utile en aident a déterminer l’exacte position de la surface radiculaire
Il ne faut pas entreprendre l’obturation d’une telle perforation radiculaire sans savoir qu’un débordement du matériau d’obturation est presque inévitable en raison de la forme tubulaire de la perforation sans le moindre relaie pour arrêter l’obturation, contrairement à se qu’il en est lors de l’obturation de la partie apicale d’un canal.

Des problèmes particuliers se posent si après la perforation radiculaire les instruments ne peuvent retrouver le canal.
Si la perforation s’est produite de 1 à 4 mm de l’apex d’une dent vivante, le canal doit être alésé et obturé jusqu’à un millimètre de la perforation (utiliser un localisateur apical) et l’on abandonne les millimètres non traités. Cette approche thérapeutique peut également être tentée pour les dents à pulpe mortifiée mais alors la seule chance de réussite est que puisse être éliminée l’infection de la partie apicale de la racine qui n’a pu être préparée par des instruments. .

Perforations latérales
Comme pour les perforations apicales, la cause la plus fréquente des perforations radiculaires latérales et une mauvaise préparation de la cavité d’accès au canal, dont résulte un mauvais guidage des instruments à canaux. Dans les canaux courbes, un défaut de courbure des instruments est un facteur courant de perforation radiculaire, il en est de même d’une pratique imparfaite de la technique de limage de la courbure extérieure. Ces insuffisances conduisent facilement à une préparation trop rectiligne du canal et à une perforation de la courbure intérieure de la racine .

La perforation par usure, à cause de son étendue et de son irrégularité, est une complication particulièrement sérieuse qui conduit couramment à la perte de la racine ou à l’extraction de la dent.
Sinon, les perforations radiculaires latérales doivent être traitées comme les perforations du tiers apical. Il faut toujours essayer de retrouver l’accès au canal. Si l’on y parvient, la dent doit être traitée de façon courante .

Si le canal radiculaire reste inaccessible aux instruments au delà de la perforation, l’ablation de la racine perforée constitue la solution courante. Dans le cas d’une dent monoradiculée et très importante, on peut essayer d’exposer chirurgicalement la région de la perforation et de traiter et d’obturer la partie du canal inaccessible par voie coronale. Mais dans la plupart des cas, ces dents finissent par être extraites.

Perforations lors de la préparation de tenons radiculaires :
Les perforations radiculaires surviennent souvent pendant la préparation du logement d’un tenon radiculaire. La cause la plus fréquente de cet accident est un erreur d’appréciation de la direction de la racine lors de l’ablation de la gutta ou de l’élargissement du canal avec des fraises grosses et toujours rigides.
Les perforations liées au logement d’un tenon radiculaire sont généralement trop grandes pour qu’on puisse les traiter de l’intérieur du canal. Dans la mesure du possible, elles doivent être exposées chirurgicalement et fermées de l’extérieur .
Le tenon doit être scellé dans le canal avant le temps chirurgical afin de pouvoir enlever le ciment passé dans le parodonte lors de ce scellement et de corriger les irrégularités éventuelles. L’orifice de la perforation doit être scellé avec les matériaux utilisés pour les obturations radiculaires à rétro comme un vernis et de l’amalgame.

Fractures d’instruments :-
Si un instrument se fracture dans le canal pendant son alésage, il doit être enlevé dans toute la mesure du possible
Mais une telle fracture se produit généralement parce que le bout d’instrument s’est coincé dans le canal et s’y est tordu. Dès lors, il est habituellement extrêmement difficile de retirer les fragments de l’instrument. Il faut faire une tentative d’alésage du canal le long du fragment avec une second instrument à canal (lime k). Si c’est un succès le canal est élargi autant qu’il est possible au contact du fragment. On utilise les limes Hedstrom ou des instruments vibratoires soniques, avec patience et de bonnes quantités de chélateurs (EDTA), pour tenter de détacher le fragment et parfois on parvient effectivement à l’extirper. Mais dans la plupart des cas, il faut savoir se contenter d’obturer le canal à côté du fragment et au-delà. Malheureusement, cela ne sera réalisable dans beaucoup de cas et le canal ne sera obturé que jusqu’au fragment d’instrument .

Cela peut compromettre le succès du traitement, particulièrement si l’instrument a été fracturé dans le canal d’une pulpe mortifiée infectée. Le traitement pourra alors nécessiter une apicectomie,
de préférence avec ablation du fragment d’instrument par l’extrémité apicale du canal puis obturation rétrograde.

Dépassement apical de l’obturation
On peut dire qu’il y a excès d’obturation radiculaire lorsque la matériau pour obturation du canal déborde dans les tissus parodontaux périapicaux. Les matériaux qui se répandent dans les tissus ont des formes irrégulières et provoquent mécaniquement une réaction inflammatoire.
Aussi les macrophages vont-ils essayer d’éliminer le matériau ou au moins de réduire les arrêts agressives pour supprimer les irritations mécanique. De plus, toute propriété toxique ou allergénique d’un matériau choisi pour être utilisé dans un canal est potentialisé lorsque la surface de contact entre médicament et tissus est augmentée par le passage du matériau hors canal.
La réaction inflammatoire due à un matériau d’obturation radiculaire est souvent visible sur une radiographie sous la forme d’une radioclarté autour de l’image du matériau. Mais si les matériaux utilisés sont raisonnablement biocompatibles, la lésion guérira dans la majorité des cas .

uLa gutta est particulièrement bien tolérée par les tissus et les matériaux de scellement canalaire, qui peuvent être irritants pour les tissus, généralement se dissolvent ou se résorbent. Parfois un dépassement de pâte péri apical provoque des symptômes de longue durée ou des dysesthésies.
uAlors l’ablation chirurgicale du matériau peut être tentée. De même lorsqu’un dépassement de pâte à l’apex est suivi d’une résorption radiculaire, le traitement de choix est l’apicectomie avec ablation du matériau.

Evaluation du RTE
Nous évaluons un traitement endodontique d’un point de vue clinique et d’un point de vue radiologique (CLAISSE, 14).
6.1. Signes cliniques
6.1.1. Signes subjectifs
Une douleur violente, irradiante et intermittente
Une simple gène à la mastication,
Une douleur lancinante, localisée, continue, exacerbée à la pression,
Ces signes sont ceux de nécroses pulpaires avec ou sans syndrome desmodontal et plus rarement en cas de canaux oubliés, ceux des pulpites aiguës.
Les symptômes sont très variables. Ils peuvent être inexistants, frustres ou très marqués.

6.1.2. Signes objectifs
uIls sont révélés :
• à l’inspection
Les muqueuses peuvent montrer
Une tuméfaction,
Une variation de teinte des tissus mous qui reflète souvent une pathologie sous jacente,
Une fistule.
• à la palpation
La palpation peut provoquer une douleur ou détecter une tuméfaction objectivant l’existence d’une lésion périapicale.
• à la percussion axiale
Permet de localiser une sensibilité anormale du ligament alvéolaire dentaire et du parodonte profond, signe d’une pathologie périapicale.

6.2. Signes radiologiques
Les signes radiologiques d’un traitement endodontique incorrect se situent à 3 niveaux

Obturations canalaires
Présence d’une obturation inadaptée ;peu dense
Le manque de densité est lié à une obturation qui n’est pas tridimensionnelle et l’absence
d’étanchéité qui en découle peut être à l’origine du développement d’une pathologie trop courte ou inexistante
Les microorganismes, les toxines, les enzymes et les produits de dégradation pulpaire contenus dans le canal sont des facteurs irritatifs. Ils conduisent à des réactions inflammatoires provoquant la lyse des tissus périapicaux.

Toutes modifications des structures osseuses ou desmodontales
Les zones radioclaires apicales ou latéro-radiculaires Indiquent la présence d’un kyste ou d’un granulome et par conséquent un traitement endodontique incorrect.
Une diminution localisée de la radio-opacité signe un processus inflammatoire ou infectieux en rapport avec un traitement endodontique insuffisant.
Décalcification ou ostéite condensante Peut révéler l’echec d’un traitement endodontique.

L’inflammation peut être à l’origine de la formation d’un os sclérotique radio-opaque dans la région apicale. Ce mécanisme, plus fréquent chez les patients jeunes et en bonne santé, est un phénomène de défense destiné à empêcher le passage des produits de dégradation pulpaire vers l’os alvéolaire. Cette zone radio-opaque est également révélatrice d’un traitement endodontique incorrect.
La discontinuité de la lamina dura ou l’épaississement ligamentaire

Remarques
L’absence d’image ne signifie pas forcément l’absence de pathologie périapicale. Cela dépend de l’angulation des rayons X, de la quantité de perte osseuse et de sa situation par rapport à la corticale.

Les structures dentaires
Résorptions radiculaires Dues à ’infection, qui détruisent la racine
Hypercémentose apicale Due à l’inflammation


Critères de décision du RTE
Le traitement d’une lésion péri-apicale ou péri-radiculaire radiologiquement apparente sous forme d’une résorption osseuse, en rapport avec une dent ou racine dont le réseau canalaire a déjà été obturé, fait l’objet de controverses.
Les variations de pratiques sont connues et aucun consensus professionnel ne semble établi. L’analyse de la littérature n’a pas permis de mettre en évidence de publication indiquant les probabilités de guérison spontanée, de persistance ou d’aggravation des lésions au cours du temps.

En dehors de l’urgence, le praticien a la possibilité d’orienter le traitement vers quatre attitudes différentes selon l’état général du patient, l’état de la dent et de son environnement, les symptômes ressentis par le patient et les signes cliniques observés :
1. abstention thérapeutique et instauration d’un suivi annuel si la dent est asymptomatique et neprésente aucun signe clinique,
2. retraitement endodontique,
3. retraitement par voie chirurgicale,
4. extraction de la dent ou amputation radiculaire dans le cas d’une dent pluri-radiculée

La décision de RTE ne repose pas uniquement sur des critères objectifs clairement définis.
Certains praticiens considèrent que la présence de symptômes et de signes cliniques tels que tuméfactions, fistules,sont les seuls à considérer, alors que d’autres praticiens incluent parmi les indications de RTE tout changement radiologique dans la zone péri-apicale. En théorie, la décision de RTE repose sur l’établissement d’un diagnostic mettant en évidence l’origine endodontique de la pathologie.
Chez les patients n’ayant aucune contre-indication d’ordre général, et pour lesquels la conservation des dents dépulpées et traitées a été jugée possible et souhaitable, l’indication du retraitement sera déterminée en fonction de l’évaluation en terme de critères de succès,d’échecs ou de résultats incertains du traitement canalaire initial (Annexe II), et de la nécessité de réaliser une restauration prothétique :

- Si le succès est établi
Aucune intervention n’est indiquée.

Si l’échec est établi
Tous les cas avec une pathologie périradiculaire, avec ou sans symptôme, nécessitent un retraitement par voie canalaire ou par voie chirurgicale, dans la mesure où la dent peut être conservée dans un état fonctionnel et où les soins dentaires sont réalisables sur le patient.
Après avoir évalué et compris quelle était la cause de l’échec, le facteur déterminant à considérer entre le retraitement conventionnel ou chirurgical est l’accessibilité aux canaux et à l’apex. Si l’accès coronaire ne pose pas de problème le retraitement conventionnel est indiqué en priorité car il est plus conservateur, et parce que le pronostic de la chirurgie -résection apicale et obturation à retro- est influencé par la qualité de l’obturation canalaire (32-35).

L’endodontie chirurgicale est indiquée dans les autres situations, en particulier si l’accès au réseau canalaire est impossible, fait courir un danger à la dent, ou implique un coût trop élevé. L’abord chirurgical est de plus requis en cas de matériau extrusé, avec persistance sur une longue période désignes et symptômes associés.

- Si le résultat est incertain
Ces situations se caractérisent principalement par l’absence de symptomatologie ou par des symptomatologies frustres associées à des obturations canalaires non conformes sans lésion périradiculaire radiographiquement décelable. Dans ces cas, il existe un risque d’échec potentiel qui peut se manifester tardivement. Deux attitudes peuvent être envisagées : la réintervention dans le but de prévenir un échec futur, ou la surveillance clinique et radiographique, tant que le résulat n’est pas classé comme succès ou échec. Lorsque le praticien est perplexe, face à un dilemme sa décision doit toujours
uêtre déterminée en fonction du meilleur bénéfice pour le patient, et sachant qu’il y a rarement urgence à intervenir.

En dernier ressort c’est la nécessité ou non de remplacer la restauration coronaire ou coronoradiculaire qui peut déterminer la décision. Le coût des restaurations étant élevé, il n’est pas raisonnable de réaliser une restauration sur une dent présentant un pronostic endodontique jugé incertain. Ceci conduit à deux solutions chez les sujets sains

- lorsqu’une restauration coronaire doit être remplacée la ré intervention doit être envisagée. Celle-ci est souhaitable dès lors que l’obturation canalaire en place montre des signes évidents de défaillance et si les risques liés à la dés obturation sont mineurs par rapport au bénéfice attendu.
- lorsque la restauration coronaire peut être conservée : la réintervention n’est pas utile, mais un suivi clinique et radiographique annuel doit être instauré.
Dans cette dernière éventualité la notion de suivi clinique et radiographique est importante, afin de prévenir les conséquences locales et à distance du développement d’un foyer infectieux, qui resterait méconnu pendant plusieurs années.
Après avoir posé l’indication d’un retraitement, le praticien doit s’interroger sur la faisabilité de l’intervention. La décision de reprendre le traitement dépend de sa faisabilité.


La faisabilité d’un RTE
La faisabilité du retraitement implique une analyse individuelle de chaque cas clinique et l’évaluation des paramètres suivants :
• histoire du cas,
• situation clinique,
• anatomie,
• nature de l’obturation canalaire en place,
• facteurs réduisant les chances de succès,
• possibilité de complications au cours du retraitement,
• coopération du patient,
• compétence de l’opérateur.

La prise en considération de tous ces éléments intervient dans le pronostic et conduit soit à confirmer la décision, soit à modifier la décision d’intervention : vers l’abstention; vers la chirurgie : résection, hémisection, amputation; vers l’extraction.
Pour tous les auteurs le retraitement endodontique est une thérapeutique qui, en règle générale, requiert un temps d’intervention plus long qu’un traitement canalaire initial. L’impossibilité pour le praticien de prendre le temps nécessaire à l’intervention ne doit pas conduire :

à privilégier abusivement le retraitement par voie chirurgicale
• à l’abstention systématique conduisant à ignorer des foyers infectieux et à réaliser des restaurations prothétiques sur des dents au pronostic endodontique douteux,
• à la mise en oeuvre de techniques iatrogènes (retraitement effectué avec des insuffisances et/ou des fautes opératoires). Compte tenu de la spécificité des techniques de retraitement endodontiques, il est concevable que le praticien généraliste qui s’estime insuffisamment compétent puisse adresser son patient à un praticien ayant une expérience et une compétence reconnues en matière de pratique endodontique.

Le praticien doit informer le patient du bénéfice et des risques encourus, des aléas potentiels, des complications possibles du retraitement endodontique, des répercussions sur le plan de traitement buccodentaire. Le consentement éclairé du patient doit être obtenu avant d’entreprendre le retraitement.

En fonction des données disponibles, le groupe de travail recommande d’utiliser les critères résumés dans l’annexe II pour évaluer les traitements endodontiques, et propose un organigramme pour le retraitement endodontique (annexe III).

	Signes cliniques	Signes radiographiques
Traitement canalaire évalué comme un succès clinique	- pas de sensibilité à la percussion et à la palpation - mobilité physiologique - absence de fistule - dent fonctionnelle - pas de signes d’infection ou de tuméfaction - pas de signes subjectifs d’inconfort	- espace desmodontal normal ou étroit(<1mm) - disparition d’une image préexistante de raréfaction osseuse (ou de condensation osseuse- ostéite) - lamina dura normale analogue à celle de la dent adjacente - pas de résorption apparente - obturation dense, confinée à l’espace endodontique et semblant atteindre la jonction cémento-dentinaire (à 1 mm de l’apex anatomique approximativement)
Traitement canalaire évalué comme un échec clinique	persistance de symptômes - fistule ou tuméfaction récurrentes - douleur à la percussion ou à la palpation, gène à la mastication - fracture dentaire non réparable - mobilité excessive ou destruction évolutive des tissus de soutien - impotence fonctionnelle de la dent - sinusite en rapport avec la dent traitée - adénopathie, fièvre	- augmentation de largeur de l’espace desmodontal (>2mm) - absence de réparation osseuse ou augmentation de taille de la raréfaction osseuse - absence de nouvelle lamina dura ou augmentation significative de la densité osseuse des tissus périradiculaires - apparition de nouvelles zones de raréfaction osseuse périradiculaire (raréfactions latérales) - espace canalaire visiblement non obturé ou présence de vide au sein del’obturation - extrusion excessive de matériau d’obturation dans le périapex avec des vides manifestes dans la portion apicale du canal - signes de résorption active associés à d’autres signes d’échecs radiographique

La prévention en parodontologie

La prédominance élevée de la maladie parodontale et de la perte de l’organe dentaire qu’elle provoque ajoutée aux poids très lourds des lésions non traitées aux quelles on ne peut faire face, rendant le déplacement de l’intérêt du traitement parodontal vers la prévention parodontale.

II. rappel sur le parodonte sain.
Les quatre tissus de parodonte sont:
– La gencive.
– Le ligament parodontal.
– L’os alvéolaire.
– Le cément

II. rappel sur le parodonte malade:



II. rappel sur le parodonte malade



II. Rappels sur l’étiologie des maladies parodontales.
On distingue sous le terme d’étiologie, l’ensemble des connaissances responsables des causes et des origines de la pathologie.
Les facteurs étiologiques sont classés en :
facteurs déclenchants.
facteurs favorisants.
facteurs aggravants.


III. Historique
L’origine de l’hygiène bucco-dentaire se prend dans la nuit des temps et les traces les plus anciennes qui en ont été retrouvées sont des curdents de métal précieux datant de 3000av .J.C.;
Les égyptiens utilisaient aussi des masticatoires ,substances ancêtres du chewing-gum, destinées à l’excitation de la sécrétion salivaire.

Abulcasis (936-1013) recommandait de se frotter les dents avec du miel mêlé à du sel brûlé , mais s’opposait à l’utilisation des cure-dents,nuisibles par les blessures qu’ils causaient aux gencives.
Pierre Fauchard (1678) insiste sur le rôle de l’hygiène alimentaire et montre que les sucres sont les principaux responsable de l’attaque acide des dents
Maury,dans traité complet de l’art du dentiste en 1828, montre par des illustrations ,l’ingéniosité des fabricants de brosses à dents.
Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924:
Du XXe siècle ,nous retiendrons surtout les noms de Maurice Roy et de Black,qui écrivait en 1924: « Les atteintes buccales les plus courantes,comme les caries dentaires et les inflammations du desmodonte, peuvent être contrôlées par de simples méthodes de nettoyage à intervalles réguliers ».

IV. Définition de la prévention.
C’est l’ensemble des moyens mis en œuvre par le praticien et le patient en vue de la prévention de la denture naturelle en prévenant le déclanchement ,la progression et la récidive de la maladie parodontale.

VI. Classification de la prévention.
Prévention primaire: La véritable prophylaxie
Prévention secondaire: ayant pour but circonscrire la maladie.
Prévention tertiaire: mise en œuvre pour limiter les séquelles et la récidive de la maladie.
Prévention individuelle: c’est la meilleure des -prévention.
Prévention collective

VI. Moyens de prévention:
1) la motivation à l’hygiène bucco-Dentaire
a) Définition selon Daniel Rozenweig :
La motivation est « l’intérêt spontané pour une
tache particulière ».
Motiver le patient c’est lui donner des motifs profonds de
changer sa conduite par des explications convaincantes.

b). relation patient/praticien:
La qualité de la relation praticien- patient intervient sur le changement du comportement. Elle est- basée sur la confiance.

2) Programme de motivation et d’éducation à l’hygiène bucco-dentaire selon ROZENCWEIG
1er séance : Le constat
Le praticien doit découvrir
à travers la personnalité
du patient la manière la plus percutante
de réussir cet enseignement
Savoir
•S’il souffre
•S’il s’inquiète:
-de ses gingivorragies.
-des mobilités dentaires.
•S’il réclame une amélioration esthétique ,fonctionnelle

Prescription
• Bain de bouche.
• Brosse dentaire souple.
•Mini Brosse sulcus.
•Brosse inter dentaire.
•Fil dentaire.
•Bâtonnet inter dentaire mou.
•Colorant de plaque.
•Dentifrice fluoré.


Résumé de la première séance
•Examen complet.
•Recherche des motivation personnelles du patient au traitement.
•Découverte de sa personnalité et de son passé dentaire.
•Évaluation sommaire de son aptitude à notre type de traitement.
•Prescription du matériel d’hygiène.

2e séance: Les prises de conscience.
• Le diagnostic: prise de conscience des dégâts.
• Les méfaits de la plaque : prise de conscience des causes .
• L’existence de la prophylaxie: prise de conscience des possibilités d’action
• La responsabilité du patient :Prise de conscience des devoirs.

3e séance: les démonstration en bouche
•Évaluer l’impact de la motivation.
•Éliminer les sujets négatifs.
•Renforcer les instructions:
théoriques.
pratiques.
•Pratiquer le détartrage-pollissage.

4e séance: le renforcement des notions théoriques et pratiques
• Pronostic, plan de traitement.
• Renforcement des notions théoriques et pratiques de prophylaxie.
• Début des soins.

3) programme de contrôle de plaque adaptée aux patients atteints d’une parodontopathie.(J.LINDHE) :
* Première séance : premier jour de consultation
-demander au patient de se nettoyer les dents selon sa propre méthode.
-expliquer au malade l’intérêt des agents révélateur dans la mise en évidence de la plaque bactérienne et les zones où le nettoyage est insuffisant en face d’un miroir.
-demander au malade de se brosser les dents une deuxième fois et discuter la possibilité de modifier sa méthode pour améliorer le brossage.
-vérifier les résultats du second brossage et discuter la nécessité de l’emploi des adjuvants de brossage.

*Deuxième séance : 02-04 jours plus tard
-appliquer la solution révélatrice sur les dents et demander au patient d’évaluer les résultats de tous les sites colorés.
-rectifier la technique si nécessaire.

*Troisième séance : 01-02 semaines plus tard
-appliquer la solution révélatrice sur les dents et évaluer les résultats des soins.
-rectifier la technique de brossage et adapter des adjuvants selon l’aptitude du patient à réaliser des soins d’hygiène bucco – dentaire.


4) Éducation sanitaire bucco-dentaire chez les enfants selon Pr.Chouiter
La prévention dentaire est fondée essentiellement sur l’éducation de l’enfant la plus précoce possible.
Ce programme de motivation doit tendre à:
a)Motiver les enseignants:
Il faut que les enseignants comprennent l’importance capitale de leur rôle en matière d’éducation à l’hygiène générale et plus spécialement en matière :
D’éducation alimentaire.
D’éducation du brossage.
b) Motivation des enfants par les enseignants :
Éducation alimentaire.
Éducation du brossage

C)Motivation des parents par l’intermédiaire des enfants et des enseignants :
Le message bien reçue est transmis par les enfants au parents .Ces derniers sont sensibilisés à leur tour sur les règles d’hygiène générale et alimentaire et sur la nécessite du brossage.

5) Matériel et moyens du contrôle de plaque.
a) Éléments intervenant dans le choix du matériel d’hygiène:
*degrés de l’inflammation gingivale.
*type de gencives : fine, fragile, fibreuse résistantes.
*récession parodontale.
*sensibilité dentaire.
*Anatomie de jonction émail – cément.

a) Moyens mécanique.
1).Brosses à dents.
1.1).description de la brosse à dents:
Composée d’un: manche,col et une partie active formée par des soies naturelles ou synthétiques.

1.2) .Les critères de qualité d’une brosse à dents:
• Avoir une taille adaptée à l’âge du patient et à
sa dextérité ;
• Avoir une taille adaptée à la bouche du patient ;
• Avoir des poils en nylon ou polyester dont les pointes sont arrondies avec un diamètre de 20/100 millimètres au maximum ;
• Avoir une douceur de poils compatible avec les
normes internationales ;
• Avoir des extrémités de poils favorisant l’élimination
de la plaque dentaire dans les espaces proximaux et le long de la gencive marginale.


2.Technique de brossage :
La meilleure méthode de brossage pourrait être définie comme celle contribuant à l’élimination d’un maximum de plaque dentaire en un minimum de temps, sans causer de lésions tissulaires.
-Brossage transversal :
C’est la technique la plus utilisée par les patients
car la plus facile, mais pas la plus efficace !
-Brossage vertical
La tête de la brosse est positionnée perpendiculairement à la surface externe de la dent et des mouvements verticaux sont appliqués au manche; les surfaces occlusale, linguale et palatine sont brossées bouche ouverte et la surface vestibulaire bouche fermée.
Se brossage s’adresse aux patients possédant un sulcus sain, car il n’y a pas de possibilité de pénétrer par ce mouvement ,elle n’est pas adapté aux parodontopathies
Brossage vibratoire :
-technique de Stillman :
La tête de la brosse est positionnée obliquement vers l’apex, recouvrant la zone gencive marginale partie cervicale de la couronne, puis un léger mouvement vibratoire est effectué, sans déplacer la brosse.
Cette méthode efficace allie un bon nettoyage des espaces inter proximaux à Un massage gingival satisfaisant,
-technique de charters :
La brosse est placée horizontalement, à moitié sur la gencive et les dents, orienté de 45 degrés coronairement. Les brins sont engagés fermement dans les espaces inter dentaires ,ceux qui sont en face de la dent sont fléchis en effet que dans une dizaine de mouvements circulatoire de faible amplitude ,on veille de maintenir les brins dans les espaces
Cette technique est recommandée en cas de rétraction gingivale importante pour la stimulation des papilles inter dentaires et par son efficacité sur les zones inter dentaires.
-Technique de BASS modifiée :
Elle consiste à positionner la tête de la brosse à 45 degrés par rapport à la couronne dentaire, les poils recouvrant la gencive marginale et la partie cervicale de la dent, mais surtout pénétrant dans le sulcus (d’environ 0,5 mm). Un mouvement antéropostérieur est effectué, sans déplacer le manche. A la fin Un mouvement de rotation en direction occlusale est effectué.


3.Contre indication du brossage :
Il n’y a jamais de contre-indication prolongée , mais dans certains cas pathologiques, le patient peut être invite à arrêter momentanément à son brossages en raison essentielle bactérimique.


6).Adjuvants du brossage.
6.1.adjuvants mécaniques
- Fil inter dentaire : Recommandé dans les cas ou les embrasures sont remplis par les papilles.
- Bâtonnet inter dentaire : dans le cas d’embrasures largement ouvertes
Brossettes inter dentaires : dans de cas d’espace dentaire plus important, l’inconvénient est leur usure relativement rapide qui oblige à les renouveler tous les 10 jours environs.

6.2 . adjuvants chimiques:
-révélateur de plaque:
C’est le seul moyen de mettre en évidence la plaque dentaire, bien souvent invisible à l’oeil nu
en faible quantité, mais également de permettre
au patient de vérifier l’efficacité de son hygiène
buccodentaire.
Les révélateurs de plaque
Présenté sous différentes formes (pastilles, liquide…), sa composition est généralement
à base d’éosine, érythrosine ou fuchsine.
Des formes plus discrètes à base de fluorescéine ont été mises au point, la révélation de la couleur jaune caractéristique étant possible grâce à l’utilisation de lampe à ultraviolet
-Dentifrices
Les dentifrices sont toujours considérés par les patients comme l’élément le plus important dans la recherche d’une hygiène buccodentaire parfaite.
*Dans le but d’éliminer la plaque dentaire, des éléments abrasifs pour leur action mécanique ou du fluor pour son action chimique ont été incorporés depuis de nombreuses années aux pâtes dentifrices.
*Actuellement, et dans le souci de prévenir le développement des maladies parodontales, sont incorporées des substances antibactériennes, antitartre ou avec des propriétés désensibilisantes.
Il est bien difficile de choisir parmi tous les dentifrices qui existent. La plupart d’entre eux contiennent du fluor nécessaire à la prévention des caries, et des agents antibactériens comme le triclosan ou la chlorhexidine. Ces agents antibactériens détruisent les germes, et luttent ainsi contre la formation de la plaque dentaire. Pour les gencives sensibles, certaines pâtes dentifrice comportent de la vitamine B5 qui restructure les tissus.

-les antiseptiques.
* définition:Ce sont des composés chimiques capables de détruire les agents infectieux ou inhiber leur croissance au niveau des tissus vivants dans les limites de leur tolérance.
*PROPRIETES GENERALES DES ANTISEPTIQUES :
*Action germicide à basse concentration.
*Stables et non activés par les cellules de l’organisme, et fluides tissulaires ou exsudats résultant de l’infection.
*Avoir une basse tension superficielle.
*Avoir un bon indice thérapeutique (efficace à concentration non irritante et n’interfèrent pas avec la cicatrisation et la guérison).
*N’induisent pas d’hypersensibilité.
*Non toxiques en cas d’ingestion accidentelle.

*Les différents antiseptiques:
*la chlorhexidine.
*La sanguinarine .
*Le chlorure de cétylpyrine.
*Agents phénoliques

*Différents supports
Le support le plus connu est le bain de bouche, mais il y a aussi les gels, les sprays, les dentifrices, …
-SPRAYS
Les sprays présenteraient plusieurs avantages :
– la quantité d’antiseptique utilisée sous cette forme est beaucoup moins importante que sous la forme de bain de bouche .
– d’autre part, ce support présenterait un avantage pour les personnes handicapées.
-GELS
Les gels sont intéressants car ils permettent de déposer la quantité nécessaire d’antiseptique et ceci dent par dent.
-IRRIGATIONS
C’est Miller en 1890 qui a décrit le premier le principe de l’irrigation.
La chlorhexidine fut la molécule la plus utilisée lors des différentes expérimentations.
-Dispositifs a libération lente.

-Les antibiotiques:
la prescription des antibiotiques est limitée aux formes graves et évolutives de la maladie parodontale.


VII-Prévention des récidives :
La santé parodontale une fois rétablie, on doit tout faire pour la préserver. La responsabilité est partagée :
-le patient doit suivre les instructions d’hygiène bucco – dentaire et les visites de contrôles alors que le praticiens doit suivre avec beaucoup d’attention les progrès et les défaillances et de les corriger.

VIII. La prévention chez la femme enceinte
Il faut informer la malade de l’intérêt de renforcer l’hygiène bucco-dentaire et instaurer une fluorothérapie.

IX-Prévention et sujets à risque

*Définition :
un sujet a risque de développer une parodontite sévère (perte d’attache à évolution rapide et généralisé ) est un sujet qui présente une plus forte probabilité de réunir souvent ,de manière intense et au même moment ,les conditions nécessaires pour détruire les tissus parodontaux.
- Caractéristiques cliniques :
-antécédents familiaux et/ou de facteur génétiques;
-réponse défavorable au stress psychologique;
-susceptibilité directe ou indirecte aux infections;
-résistance totale ou relative à la carie dentaire;
-des antécédents de GUN et/ou de péricoronarite.
Test de susceptibilité aux parodontites (PST6)
Depuis quelques années, les cliniciens disposent d’un test génétique qui indique si un patient présente un polymorphisme génétique au niveau des gènes codant la synthèse d’IL-1 p et d’IL-1 a
Indications du test PST
• Membres de la famille d’un patient souffrant de parodontite sévère
•Membres de la famille d’un patient PST+
•Jeunes patients présentant des pertes d’attache localisées
•Patients au bilan cardiologique positif
•Patientes enceintes
•Avant realisation de protheses
•Avant realisation d’un traitement orthodontique
*Attitude clinique face au risque parodontal  :
Pour le dépistage et la gestion du risque parodontal chez un sujet sain:
1-Entretien : les antécédents familiaux,de parodontite sévère ;de tabagisme,de situations stressantes ,de situations médicales à risque(grossesse,diabète,cardiovasculaire…).
2-examen clinique.
3-Examens complémentaires :radiologique;microbiologique,génétique…
-Risque parodontal faible (peu ou pas de caractéristiques du risque parodontal):
-prescrire les règles d’hygiène bucco – dentaire classique.
-prescrire des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche si l’on constate une flore incompatible avec la santé parodontale.
-Pour les soins prothétiques et orthodontiques le contrôle mécanique de la plaque sera alors efficace .
*Risque parodontal élevé (une ou plusieurs caractéristiques du risque parodontal):
Si la flore est compatible : il faut
- mettre en œuvre une méthode d’élimination de plaque bactérienne adaptée.
-des antiseptiques en dentifrice ou en bain de bouche avec le fluor sont les meilleurs prescriptions .
Si la flore est incompatible :
-L’hygiène bucco – dentaire et le choix d’un dentifrice sont insuffisants si un traitement préventif antibactérien n’est pas instauré.

X. Prévention parodontale et procédés prothétiques
La reconstruction des arcades crée des conditions occlusales propres à éviter les désordres musculaires ou temporo- mandibulaires
Elle évite les déplacements dentaires et améliore le coefficient masticatoire .

Prévention parodontale et procédés orthodontiques
En ODF la prévention à l’hygiène passe par la motivation au traitement orthodontique .
XII -Information grand public :
*Les mass média :
-la presse quotidienne.
-la presse périodique.
-les affichages.
- la radio.
-le cinéma.
-la télévision.
*Information en milieu scolaire :
-rôle de l’enseignant.
-place dans le programme scolaire.
-influence de l’enfant sur ses parents.
-rôle des parents.

Bio-Oss et comblement osseux

Le traitement de régénération des tissus parodontaux lésés est une contrainte.
En plus du lambeau chirurgical opportun, et de l’utilisation de matériaux de régénération, il requiert le contrôle de l’infection bactérienne qui est à l’origine de la parodontite.
Une phase d’hygiène préopératoire et postopératoire et une motivation du patient constituent également les exigences de base nécessaires au succès de la thérapeutique.

Bio-Oss est un minéral osseux poreux naturel, stérile et biocompatible, pour emploi en chirurgie parodontale et maxillo-faciale.
C’est une matrice minérale osseuse poreuse, naturelle et non antigénique. Elle est produite en retirant tous les éléments organiques d’os bovins.
De par sa structure naturelle, le Bio-Oss est physiquement et chimiquement comparable à la matrice minéralisée de l’os humain.
Il est disponible en granules et blocs poreux (spongieux) et corticaux. La matrice osseuse anorganique du Bio-Oss présente des structures macro et microscopiques semblables à l’os humain.

La formation et croissance d’os neuf au site d’implantation du Bio-Oss est favorisée, en raison de son architecture trabéculaire, des macro et micropores interconnectés et de sa consistance. (selon Wagner et coll.),
La taille des pores et la dimension liée à la surface spécifique des substituts osseux influencent leur comportement in vivo.» ( Oro-maxillary and facial surgery, 2000)
On pourra envisager l’emploi du Bio-Oss lorsque l’os autogène n’est pas indiqué, ou qu’il est en quantité insuffisante pour satisfaire aux
besoins de la procédure chirurgicale proposée.
La quantité disponible de matériau osseux d’origine autogène étant parfois insuffisante pour reconstruire une crête ou tout simplement pour éviter un deuxième site de prélèvement.

Les auteurs sont d’avis que cliniquement, le Bio-Oss est un dérivé osseux biocompatible approprié à la conservation des crêtes, faisant de ce biomatériau un standard.
L’os anorganique d’origine bovine associé à du collagène (Bio-Oss Collagen) a été proposé comme matériau de comblement.
Les 10% de fibres collagènes ajoutés à l’os anorganique facilitent la manipulation des particules, favorisent son association au caillot sanguin et facilitent le comblement de la lésion et l’adaptation des particules osseuses aux parois du défaut (Clergeau et coll. 1996).

Propriétés de Bio-Oss® et Bio-Oss® Collagen en parodontologie
– Stabilité optimale du volume, même dans les défauts sévères, avec en conséquence stabilisation a long terme du système d’attache de la dent.
– Favorise la cicatrisation osseuse par sa structure minérale naturelle jouant le rôle de base durable pour les tissus durs et permettant une bonne esthétique des tissus mous.
– Amélioration significative de la profondeur de poche et du niveau
d’attache clinique.
– Preuves histologiques chez l’homme de régénération du système
d’attache parodontal de la dent (os, ligament parodontal, cément).

Comparaison entre les protéines de la matrice de l’émail et Bio-Oss®
Lorsque l’on compare les résultats obtenus avec uniquement les protéines de la matrice de l’émail (EMP) dans l’indication des grands défauts parodontaux, de nombreuses études ont montré que de meilleurs résultats cliniques étaient obtenus avec l’association Bio-Oss® et EMP.
Bio-Oss garantit le maintien d’un espace au niveau du défaut et contribue à la régénération osseuse. Quand les protéines de la matrice de l’émail sont ajoutées à Bio-Oss®, il n’a été démontré aucune amélioration des résultats cliniques obtenus avec Bio-Oss® seul.
– Scheyer et al., J. Periodontol. 2002 – Sculean et al., Int. J. Periodontics Rest. Dent. 2002 – Velasquez-Plata et. al., J. Periodontol, 2002 – Lekovic et al., J. Periodontol. 2001* – Lekovic et al., J. Periodontol. 2000 * Groupe test : EMP+Bio-Oss®+membrane

INDICATIONS ET USAGE :
Le Bio-Oss est recommandé pour :
- l’augmentation ou le traitement reconstructeur de la crête alvéolaire.
- le comblement des défauts intra-osseux parodontaux.
- le comblement des défauts après résection de racine, apexectomie et kystectomie.
- le comblement des poches d’extraction pour une meilleure préservation de la crête alvéolaire.
- le réhaussement du plancher du sinus maxillaire.
- le comblement des défauts parodontaux conjointement avec des produits destinés à la régénération tissulaire guidée (RTG) et la régénération osseuse guidée (ROG).
- le comblement des défauts dans les péri-implants conjointement avec des produits destinés à la régénération osseuse guidée (ROG).
Les blocs de Bio-Oss sont recommandés pour :
- le comblement de grosses cavités osseuses buccales et maxillo-faciales.

MODE D’EMPLOI
-Après avoir exposé le défaut osseux avec un lambeau mucopériosté, il faut
soigneusement retirer tout le tissu de granulation.
-Mélanger le Bio-Oss avec de l’os autogène, du coagulum osseux, du sang du patient ou une solution saline normale et stérile. Si de gros défauts maxillo-faciaux sont présents, le Bio-Oss doit être mélangé avec de l’os autogène dans la proportion de 1:1 environ. En ajoutant par surcroît du collagène microfibrillaire (par exemple de l’Avitene®), on améliore la cohésion et la modelabilité.
-Afin d’assurer la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être placé en contact direct avec un os bien vascularisé. L’os cortical doit être perforé mécaniquement.
- Tasser légèrement les granules de Bio-Oss dans le défaut osseux à l’aide d’un instrument stérile. Toute force excessive entraînera l’écrasement des particules et la perte de l’architecture trabéculaire.

-Le bloc poreux Bio-Oss peut être découpé à la taille désirée à l’aide d’un scalpel après humectation avec la solution saline normale et stérile.
-Le bloc façonné est ensuite placé légèrement dans la cavité osseuse en contact direct avec l’os bien vascularisé et saignant.
-L’os cortical doit être perforé mécaniquement.
-Le comblement excessif (surcomblement) des défauts est à éviter.
-Les lambeaux mucopériostés doivent être suturés de manière à obtenir une fermeture primaire, si possible. Un pansement chirurgical peut être posé sur la plaie pendant une ou deux semaines.
- Il faut laisser les sites greffés avec le Bio-Oss se cicatriser pendant environ 6 mois avant le placement de l’implant
CONTRE-INDICATIONS :
Il convient d’observer les contre-indications habituelles à l’emploi des greffes osseuses.
Le Bio-Oss ne doit pas être utilisé sur des patients présentant :
-une ostéomyélite au site chirurgical
-des maladies métaboliques (diabète, hyperparathyroïdisme, ostéomalacie)
-une dysfonction rénale grave, une maladie hépatique grave
-une thérapie aux corticostéroïdes à dose élevée
- une altération vasculaire au site de l’implant
Afin de faciliter la néoformation osseuse, le Bio-Oss doit uniquement être implanté en contact direct avec un tissu osseux bien vascularisé (une ostéoplastie sélective de l’os cortical adjacent pourra être nécessaire).
Dans les cas de défauts de grande taille, un mélange d’os autogène ou de moëlle osseuse pourra améliorer la néoformation osseuse.
L’implantation de fixtures en titane doit avoir lieu au moins 6 mois environ après l’emploi du Bio-Oss® dans tout site d’implant.

A l’aube d’une dentisterie moderne qui se veut fonctionnelle mais aussi résolument esthétique, les pertes de substance post-extractionnelles représentent un défi thérapeutique majeur à relever. L’intégration esthétique et fonctionnelle des restaurations prothétiques conjointes visant à remplacer des dents absentes, doit être optimisée grâce au développement de thérapeutiques préventives et correctrices de ces anomalies morphologiques des crêtes édentées. Les résultats esthétiques des restaurations ne doivent pas être le fruit du hasard, mais celui d’une planification rigoureuse d’actes thérapeutiques à l’interface de deux spécialités, et ce, avant même le début du traitement.